Вульвэктомия – это хирургическая процедура, при которой производится частичное или полное удаление больших и малых половых губ. Удаление клитора – части вульвы – называется «клиторэктомией». Вульвэктомия проводится также по культурным или эстетическим причинам. Показания определяются на основе желаний пациента и общего состояния здоровья. При некоторых заболеваниях запрещено удалять половые губы.
Содержание
Общее понятие и виды вульвэктомии
При частичной вульвэктомии удаляется только часть наружных половых органов. Примером является гемивулэктомия, при которой удаляется одна сторона вульвы. Основные показание – карцинома.
Радикальная вульвэктомия – удаление всей вульвы и регионарных лимфатических узлов. На поздних стадиях рака вульвы, когда опухоль распространилась на соседние ткани, необходима более радикальная хирургическая техника. Вся вульва удаляется вместе с регионарными лимфатическими узлами и, в зависимости от степени опухоли влагалища, шейки матки, матки, мочевого пузыря, прямой кишки и толстой кишки. Показания – рак вульвы на стадии pT4 или рецидив.
После вульвэктомии рана часто покрывается кожным трансплантатом. В некоторых случаях пластическая хирургия используется для моделирования искусственной вульвы или влагалища. В дополнение к вульвэктомии, лучевая терапия и химиотерапия также используются для лечения ракового заболевания.
Облучение проводится либо до операции, чтобы уменьшить размер опухоли – неоадъювантная лучевая терапия – либо в послеоперационный период – адъювантная лучевая терапия. Решение о проведении лучевой терапии принимается врачом.
Показания к проведению процедуры
Показания к вульвэктомии:
- болезнь Педжета
- карцинома in situ;
- 1, 2 и 3 стадии рака вульвы.
Наиболее часто рак вульвы диагностируется на поздней стадии. Предзлокачественные и злокачественные заболевания требуют тщательного обследования. В последние десятилетия во всем мире наблюдалось значительное увеличение распространенности интраэпителиальной неоплазии вульвы.
Существенным является предыдущий гистологический резерв. Рак вульвы также имеет заметное увеличение заболеваемости в последние годы, особенно среди молодых пациентов. Существует разница между ВПЧ-отрицательной и ВПЧ-положительной карциномой.
Биопсия также является диагностическим методом выбора для четкого гистологического подтверждения. Это следует за четким изложением различных хирургических процедур под аспектом «настолько радикальным, насколько это необходимо, но также и настолько осторожно, насколько это возможно.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания к проведению вульвэктомии:
- Расстройства свертывания крови
- Венерические заболевания
- Острые или хронические воспалительные процессы
- Декомпенсированная сердечная, легочная, печеночная, почечная и легочная недостаточность.
Решение о проведении оперативного вмешательства принимает врач на основе показаний и противопоказаний. Перед хирургической процедурой рекомендуется провести тщательное обследование органов.
Подготовка к операции
Необходимые шаги перед запланированной операцией включают обследование анестезиологом и подробный анамнез. Специалист обсудит тип анестезии и определит, необходимы ли дополнительные обследования перед анестезией. В зависимости от типа планируемой процедуры и анестезии предварительные обследования будут разными.
Анестезиолог присутствует на протяжении всей операции. Функции тела – дыхание, сердечно-сосудистая система, содержание кислорода в крови, частота сердечных сокращений, артериальное давление и температура тела – постоянно контролируются с помощью современного оборудования.
Перед операцией не рекомендуется принимать лекарственные средства, которые влияют на свертываемость крови – кумарины или ацетилсалициловую кислоту.
Техника проведения вульвэктомии
Терапия рака вульвы зависит от стадии, распространения рака и возраста пациента. Лечение первого выбора – хирургическое лечение, при котором пораженная ткань удаляется. Лучевая и химиотерапия обычно используются одновременно.
Если рак вульвы выявлен на поздних стадиях, может случиться так, что лечение уже невозможно. Тогда терапия состоит из наилучшего облегчения боли. Также может потребоваться операция и, возможно, удаление только части опухоли. Прогноз сильно зависит от стадии заболевания.
Лазерная хирургия защищает окружающие ткани, менее болезненна и позволяет проводить очень точную работу. Пациентов часто можно лечить амбулаторно. Другим преимуществом является заживление раны, которое не оставляет шрамов или уплотнений, что является более удобным для пациента.
Однако лазерная хирургия обычно используется на ранней стадии. Если рак вульвы уже запущен, его обычно лечат другими хирургическими методами. Лечение больше невозможно в амбулаторных условиях, так как терапия обширна и обычно связана с более длительным пребыванием в стационаре.
В хирургической практике различают частичную и радикальную вульвэктомию. Частичная вовэктомия обычно используется, когда рак вульвы все еще обнаруживается на ранней стадии. Удаляется только область вульвы, пораженная опухолью. Обязательно условие – опухоль проникла менее чем на 1 сантиметр в кожу.
В целях безопасности вокруг опухоли удаляется не менее десяти миллиметров ткани, чтобы, по возможности, не оставалось никаких остатков. Тем не менее существует риск того, что частичная вульвэктомия не поможет пациенту.
Радикальная вульвэктомия предполагает удаление всей вульвы. Процедура жизненно необходима при чрезмерно большом и распространенном раковом заболевании. В дополнение к вульве удаляются нижележащая жировая ткань и лимфатические узлы в прилегающей области паха.
Радикальная вульвэктомия также несет в себе риски, особенно при заживлении ран, которые не идеальны у половины больных. Хирургическая процедура может привести к сенсорным нарушениям и инфекциям мочевыводящих путей. Психологическая нагрузка на пациента также огромна при радикальной вульвэктомии.
Лучевая терапия – с химиотерапией или без нее – обычно используется одновременно с хирургическими вмешательствами. Опухоль облучается извне, поэтому уменьшает ее размер и дальнейший рост. Радиотерапия может быть использована перед операцией, чтобы уменьшить опухоль.
Лучевая терапия также может быть использована после операции. Однако процедура рекомендуется только в том случае, если расстояние между опухолью и удаленной во время операции тканью составляло 3 миллиметра или меньше.
Сложности в лечении рака вульвы с помощью лучевой терапии могут заключаться в том, что область облучения находится вблизи органов, которые повреждаются излучением. Прямая кишка особенно подвергается опасности из-за ее близости к вульве.
При лучевой терапии возможны побочные эффекты – тошнота, диарея или кровотечение. Неблагоприятные действия могут сопровождать терапию, но иногда возникают спустя недели или даже месяцы.
Химиотерапия не подходит для лечения рака вульвы, но также может использоваться в качестве дополнения к терапии метастазов. Принимая препараты, ингибирующие рост клеток, быстрорастущие раковые клетки могут быть убиты. Однако другие здоровые клетки, которые быстро растут, подвержены влиянию этого эффекта, поэтому иногда возникают побочные эффекты – выпадение волос и тошнота. Иммунная система также существенно ослабляется химиотерапией.
«Сторожевые» лимфатические узлы – это ближайшие лимфатические узлы, которые находятся ближе всего к опухоли и в первую очередь подвержены распространению раковых клеток. Если сторожевые лимфатические узлы свободны от опухолей, можно предположить, что другие станции лимфатических узлов также не затронуты. В результате можно избежать комплексной лимфаденэктомии – удаление лимфатических узлов.
Чтобы определить распространение опухоли, дозорные лимфатические узлы проверяются на наличие раковых клеток перед фактической операцией. Основное условие для удаления сторожевых лимфатических узлов – отсутствие распространения раковых клеток или поражения лимфоузлов.
Если опухоли уже видны или метастазы распространились на лимфатические узлы, обычно необходимо удалить несколько лимфоузлов, чтобы защитить организм от дальнейшего распространения раковых клеток. В случае рака вульвы обычно затрагиваются лимфатические узлы паха и тазовой области.
Реабилитационный период
Последующее лечение также является частью терапии рака вульвы. Всем пациенткам рекомендуется регулярный гинекологический осмотр. В первые 3 года после лечения обследования проводятся ежеквартально, в последующие 2 года – каждые 6 месяцев, а затем 1 –раз в год.
Возможные осложнения
Операция вульвэктомия с удалением регионарных паховых лимфатических узлов – метод выбора, который приводит к множественным осложнениям. Не только само по себе сужение, но и образование рубцов может привести к значительной диспареунии или невозможности введения полового члена. Физическая проблема может быть усилена послеоперационной лучевой терапией.
Женщины часто избегают проникновения полового члена из-за боязни боли, поэтому любой сексуальный контакт откладывается. Следует обратить внимание пациента на то, что введение с помощью смазок или осторожного растяжения помогает наладить сексуальную жизнь.
Даже потеря клитора может – но не обязательно – оказывать негативное влияние на чувство удовольствия и способность к оргазму. Если проникновение полового члена абсолютно невозможно и операции по онкопластическому вмешательству не обсуждаются, рекомендуется указать пациенту или паре на другие способы удовлетворения сексуальной жизни. Негативные последствия широко варьируются.
Опыт показывает, что пройдет достаточно времени, прежде чем большинство женщин сможет испытать сексуальные чувства. Чем больше взаимное доверие и привязанность, тем лучше адаптация к изменениям, связанным с болезнью. Согласно исследованиям, тревожные и депрессивные состояния часто возникают через 5–7 месяцев после операции.
Одинокие и молодые женщины страдают больше, чем женщины в постменопаузе и те, у кого хорошая семья. Когда женщин с раком молочной железы спрашивают об их качестве жизни, сексуальная неудовлетворенность является второй наиболее важной проблемой.
