Уротелиальная карцинома – это злокачественная опухоль, возникающая из клеток переходного эпителия. Более чем у 9 из 10 пациентов с доброкачественным новообразованием развивается уротелиальный рак мочевого пузыря. Большая часть ткани уротелия находится в мочевом пузыре. Методы лечения зависят от стадии раковой болезни. При своевременном обнаружении симптомов возможно излечение от болезни.
Содержание
Общие сведения о патологии
Риск развития рака мочевого пузыря увеличивается с возрастом. Мужчины страдают более чем в 3 раза чаще, чем женщины. Уротелиальная карцинома – это рак, который развивается из слизистой оболочки мочевыводящих путей.
Уротелий, или переходный эпителий, представляет собой слизистую оболочку, выстилающую всю мочевую систему изнутри.
Переходноклеточная ткань содержится:
- в почечной лоханке;
- в мочеточниках;
- в мочевом пузыре;
- в уретре.
Большая часть уротелия находится в мочевом пузыре, поэтому здесь отмечается большинство карцином. Гораздо реже возникает рак уротелия в верхних мочевых путях – почечном тазе или мочеточниках.
Уротелиальный рак верхних мочевых путей представляют собой опухоли, которые происходят из многослойной переходноклеточной ткани почечной лоханки или мочеточника. Этот тип опухолей составляет около 8% всех злокачественных новообразований почек и 5% всех опухолей уротелия.
Более чем у 1/3 пострадавших позже появляется вторая опухоль в мочевом пузыре. Если уротелиальная карцинома проявляется главным образом в мочевом пузыре, примерно у 3-13% пациентов возникает вторая опухоль в верхних мочевых путях. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Пика заболеваемости приходится на возраст 65 лет.
Факторы риска уротелиального рака верхних мочевых путей – канцерогены: это в основном ароматические амины, бензидин и 2-нафтиламин, а также вдыхание сигарет. Риск развития уротелиального рака увеличивается с увеличением потребления и количества сигарет.
Основным клиническим симптомом опухолей почки или мочеточника является безболезненная грубая гематурия. Гематурия представляет собой начальный симптом, которые возникает в 2/3 случаев. Боль в боку возникает примерно у одной трети пациентов. Потеря аппетита, веса и снижение работоспособности редки – редкие симптомы.
Причины развития
Рак – это название злокачественных опухолей, которые возникают из клеток с аномально измененным генетическим материалом. Злокачественные клетки делятся быстрее, чем нормальные клетки и проникают в соседние ткани и органы.
Хотя причина развития рака еще не полностью расшифрованы, в настоящее время подтверждены некоторые факторы риска развития уротелиальной злокачественной опухоли:
- курение;
- химические вещества;
- определенные лекарства;
- хронические инфекции слизистой мочевого пузыря;
- облучение;
- наследственная предрасположенность.
Классификация
Стадийная классификация опухолей слизистой оболочки осуществляется в соответствии с TNM. Карцинома мочевого пузыря не является исключением. Помимо классификации степени злокачественности опухоли также проводится гистологическое исследование.
С 2004 года в соответствии с критериями ВОЗ у классификации есть только два варианта: высокосортный и низкосортный. Низкосортные карциномы лучше дифференцированы и имеют лучший прогноз, чем высокосортные со многими атипиями.
В немецкоязычных странах распространяется классификация, которая делит опухоли от G1 до G3 в зависимости от степени дифференциации. G1 – относительно нетипичная опухоль, а G3 – плохо дифференцированная опухоль, а G2 находится между этими двумя крайностями
Клинические проявления
Типичными признаками уротелиального рака мочевого пузыря являются безболезненное кровотечение из мочевыводящих путей. Иногда симптомы рака мочевого пузыря напоминают симптомы воспаления мочевого пузыря с болью при опорожнении мочевого пузыря и частым мочеиспусканием.
Если обструкция мочевых путей в верхних мочевых путях была вызвана опухолью, могут также возникнуть следующие симптомы:
- боль в боку;
- уменьшенное количество мочи;
- усталость.
Особенно на поздних стадиях симптомы уротелиального рака мочевого пузыря становятся все более разнообразными.
Диагностика
Не существует специальных скрининговых тестов для раннего выявления уротелиального рака мочевого пузыря. Моча и кровь обычно исследуются только после появления первых симптомов. Для диагностики рака уротелия необходимы дальнейшие исследования:
- УЗИ мочевого пузыря и почек или мочевыводящих путей
- цистоскопия.
Чтобы исключить папиллярную уротелиальную карциному мочевого пузыря, также применяют другие методы – компьютерную томографию или рентгенографию. В случае сомнений можно также взять образец ткани.
После того как уротелиальная карцинома была диагностирована, сначала возникает вопрос о распространении заболевания. Эта информация важна для определения наилучшей терапии для пациента.
Опухоль делится на разные стадии с помощью так называемой системы TNM. Для этого важны следующие параметры:
- глубина проникновения опухоли (T);
- поражены ли лимфатические узлы (N);
- обнаружены ли метастазы в других органах (M).
В дополнение к этой классификации опухоли также исследуются на предмет их микроскопической природы и классифицируются на различные степени дифференцировки. И последнее, но не менее важное: для дальнейшей терапии важно, выросла ли опухоль в мускулатуру или нет.
При необходимости опухоли подразделяются на «немышечно-инвазивные» и «мышечно-инвазивные» карциномы мочевого пузыря. Около 75% случаев рака мочевого пузыря выявляются на ранней стадии, когда они не являются мышечно-инвазивными.
Методы терапии
Если подозрение на рак уротелия было подтверждено во время предварительного обследования, сначала выполняется трансуретральная резекция. Врач использует эндоскоп для взятия образцов ткани. У некоторых пациентов опухоль может быть полностью удалена путем трансуретральной резекции, и опухолевые клетки не могут быть обнаружены на краях удаленной ткани.
Чтобы свести к минимуму риск рецидива опухоли, резекция должна выполнять через 2-6 недель после операции. Также после операции назначается местная химиотерапия и инстилляционная терапия.
Выбор подходящего варианта лечения в дополнение к точной локализации и стадии опухолевого заболевания зависит от индивидуального состояния пациента и согласовывается с лечащим врачом.
Системная химиотерапия
Некоторые цитотоксические вещества проявляют активность в отношении карциномы уротелия. Цисплатин, метотрексат и доксорубицин/адриамицин оказались эффективными при полной клинической ремиссии в исследованиях. Только комбинированная терапия с несколькими цитостатиками показала дальнейший прогресс.
Объективная частота ремиссии выросла до 70% (в среднем 53%). В настоящее время можно ожидать появления полных ремиссий у значительной части пациентов. Сочетание метотрексата, винбластина, адриамицина и цисплатина оказались многообещающими, что было подтверждено в дальнейших исследованиях. Результаты нескольких недавних исследований показывают, что в настоящее время полная ремиссия может быть достигнута в среднем у 22% пациентов.
Вероятность того, что пациент отреагирует на химиотерапию, может быть предсказана в определенных пределах. Метастазы различной локализации по-разному реагируют на химиотерапию M-VAC.
Даже с метастазами в кости, о которых обычно говорят, что у них плохой ответ, полная ремиссия была зарегистрирована более чем у 20%. Таким образом пациенты с исключительно легочным ветвлением имеют относительно благоприятную стартовую ситуацию для системной химиотерапии.
Адъювантная терапия
Пациенты с с метастазами в лимфатические узлы представляют собой прогностически крайне неблагоприятный вариант рака. В недавних исследованиях пациенты были рандомизированы в группу лечения, которую в основном лечили и лечили только тогда, когда произошли метастазы.
Исследования имели разные критерии лечения и показали неоднородные результаты. Только в небольшом числе случаев недавнее исследование показало более длительное время прогрессирования в группе пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение. Это исследование было прекращено досрочно, так что еще одно подтверждение этих данных, полученных в двух больницах, необходимо в многоцентровом исследовании.
Побочные эффекты и риски
Цена успеха системной химиотерапии высока: все методы демонстрируют сравнительно высокий уровень побочных эффектов. Тошнота, миелосупрессия и другие типичные проблемы с системным цитостазом встречаются почти всегда.
Частота сепсиса составляет около 2%, время госпитализации пациентов составляет чуть менее недели на цикл лечения. Это неизбежно поднимает вопрос о соотношении риск-польза для пациентов. В каждом конкретном случае необходимо решить, подходит ли пациент для системной химиотерапии.
Если биологические резервы достаточны, и пациент соглашается, показания должны быть довольно щедрыми, поскольку нет никаких терапевтических альтернатив системной химиотерапии. Это приводит к задаче улучшения отношения риск-польза для клинического исследования терапии.
Один из немногих доступных вариантов заключается в поиске комбинаций веществ одинаковой эффективности, но с более низкой частотой побочных эффектов, что снижает нагрузку на пациента и улучшает качество жизни. На этом фоне комбинация этопозид-ифосфамид, по-видимому, имеет более благоприятный профиль побочных эффектов с той же терапевтической эффективностью по сравнению с предыдущими исследованиями фазы II.
Системная комбинированная химиотерапия является единственным вариантом лечения у пациентов с метастатической уротелиальной карциномой мочевого пузыря, хотя и с меньшей вероятностью выздоровления.
Только пациенты, у которых может быть достигнута полная ремиссия, смогут получить пользу от терапии. Эту возможность не следует отнимать у подходящих пациентов. На оба вопроса об общей пользе адъювантной терапии и об улучшенных вариантах лечения с уменьшенной частотой побочных эффектов можно ответить только в многоцентровых исследованиях.
Прогноз и профилактика
Приблизительно 75% карцином уротелия выявляются на ранней стадии, то есть, когда они не являются мышечными, и, как правило, имеют хороший прогноз. Однако, если рак мочевого пузыря уже распространился на другие ткани или органы, прогноз ухудшается.
Для взрослых пациентов с прогрессирующей стадией уротелиального рака, которые не отвечают на химиотерапию, химиотерапия не подходит. Иммуноонкологические терапии могут при определенных условиях обеспечить расширение спектра лечения. В отличие от других вариантов лечения, иммуноонкологическая терапия направлена на усиление и восстановление иммунной системы организма для борьбы с раком.
Перспектива излечения во многом зависит от степени опухоли в начале лечения. Пациенты на стадии T1 имеют 5-летнюю выживаемость около 80%. На стадии T2 это уже падает примерно до 60%, на стадии T3 это составляет 30-50%.
Из пациентов с диагнозом опухоли T4 только 5% все еще выживают, несмотря на оптимальную терапию. Другие факторы для плохого прогноза являются метастазы в лимфатических узлах, инфильтрация уретры, несколько местоположений в пределах опухоли мочевого пузыря и размер новообразования более чем 3 сантиметра.
Абсолютных методов профилактики уротелиальной карциномы не существует. Общие меры незначительно снижают риск развития рака
